以「PEEK Rod 動態固定系統」治療腰椎退行性病變之療效觀察
微創脊椎手術
2010-06-16
前言
PEEK Rod Legacy系統是一種新式的治療腰椎不穩定及退化性病變的動態固定系統，以往在治療腰椎滑脫的患者，往往是使用固定式的骨釘將病人的脊椎固定起來，常會因為傳統的腰椎骨釘在力學上因為過於堅硬，反而是違反了脊椎的人體工學，而會有骨釘斷裂、病人自己會覺得腰部在手術後有嚴重僵硬的感覺，目前新的觀念認為，伴隨著脊椎的融合將會導致與融合節段鄰近之結構，因為生物力學壓力之增加，更快會產生退化性之病變，進而引起更進一步之臨床症狀。因此，探索新的脊椎穩定的方式便是我們積極追求的目標。
資料與方法
我們在2008年十月至2010年一月共收治25名脊椎疾病之病患接受PEEK Rod 動態固定系統的治療，其中14例為腰椎第一度滑脫之患者，7例為腰椎狹窄之患者，而另外四例則是腰椎椎間盤突出之患者，又其中男性為11例，女性為14例，年齡由30至75歲，其平均年齡為55歲。所有患者皆具有腰椎退行性病變之典型臨床症狀，包括有腰部疼痛，間歇性跛行伴隨有一側或雙側下肢麻痛，及活動性受限之臨床表徵，病人之腰背部均有牽引性疼痛等等臨床症狀。於手術前均會拍攝腰椎正側位元影像及動力位元(Dynamic)影像，以確定腰椎是否有滑脫及不穩定之現象，另外病人于術前皆會接受腰椎磁振造影，顯示腰椎椎間盤突出及神經壓迫之程度及相鄰節段椎間盤之信號變化。
在手術方法上面，手術均採用全身靜脈注射、氣管內插管全身麻醉，病人采俯臥位，並採用正中切口之方式，首先先利用脊突作為解剖定位，置入椎弓骨釘，術中藉由x光透視反復確定椎弓骨釘之位置，之後在椎間盤之處作單側或是雙側之椎間盤切除並減壓，以防止側隱窩狹窄及神經根遭壓迫，若病人為椎間盤突出則進行椎間盤切除，若病人為先天性椎管狹窄則進行廣泛性椎板切除合併側隱窩減壓術，在減壓切除之椎間盤處置入蓋普司通(Capstone)椎間融合器，使得以完成廣泛減壓之脊椎得以達到相對之穩定度。之後，因為PEEK Rod 動態固定系統中之PEEK rod唯一具有彈性(flexible)之裝置，且已經預設其屈度，所以必須在保持腰椎之前凸位元(lordotic curve)之情況之下，測量所需之PEEK Rod 長度及測量其前凸位之屈度以配合PEEK Rod。之後將PEEK Rod 置入並且以小螺釘鎖牢，在置入PEEK Rod 之過程中需要反復以x光確定腰椎之屈度及骨釘之深淺。在手術完成之後，需要放置引流管並嚴密縫合兩側之脊椎旁肌肉，術後約莫於24-48小時可以將引流管移除，並鼓勵病患多下床行動。
手術後我們以兩方面進行預後之評估，影像學上以x光及斷層掃瞄做術後追蹤，功能學上則是以奧斯威特失能指數及疼痛指標(VAS)做為病人術前及術後追蹤之根據。
結果
25例之療效評價均為優異。其中以奧斯威特失能指數來評估，病人從術前之平均值為58%，在術後六個星期為24%，追蹤到術後6個月則是進步到22%，在指標上有著顯著之進步。另外，以疼痛指標來看，則是由術前平均之7.5進步到術後六個星期為3.6，進而在術後六個月之追蹤，則進步到2.8。由以上之兩個指標可以顯示在功能有明顯之進步。此外，在臨床追蹤上也發現到使用PEEK Rod 動態固定系統的病人相對于使用傳統鈦金屬連接杆之病人較少有抱怨背部酸痛之不適感，也較少有僵硬感的抱怨。
此外在影像學上，在六個月之斷層掃瞄追蹤之下，並沒有發現骨釘斷裂或是松脫之情形。
討論
動態穩定的概念定義為保留有益的運動節段，及減少鄰近節段之負荷的固定系統，其中必須兼顧腰椎之穩定度及腰椎在解剖學上為可動關節的生理特性，以往在治療腰椎滑脫的患者，往往是使用固定式的骨釘將病人的脊椎固定起來，常會因為傳統的腰椎骨釘在力學上因為過於堅硬，反而是違反了脊椎的人體工學，病人自己會覺得腰部在手術後有嚴重僵硬的感覺，此外，傳統的骨釘其應力多數集中於骨釘及連接杆之交界面上，因而經常會造成骨釘之斷裂，或是因為骨釘應力分佈之不當，形成所謂之假性關節，進而造成固定器之融合失敗。
新引進的「PEEK Rod 動態固定系統」則是可以提供像是腰椎關節一般有限度的微動，使得病人在手術後，背部較不會有僵硬的不適感，對於這類脊椎疾患病人的治療，不啻為一大福音，此外對於有骨質疏鬆的病患，也能夠提供一個相對穩定的脊椎結構。PEEK Rod 動態固定系統可以維持固定之節段有一定之活動度，進而在合理之腰椎屈度之下，限制不穩定節段之異常活動，「PEEK Rod 動態固定系統」能減少椎間盤及脊椎面關節之負荷，提供像是腰椎關節一般有限度的微動，及而達到治療之目的。
針對本篇之25例均達到術後療效優異之臨床成果，其分析原因應有下列五點：(1)掌握手術適應症，病人皆為腰椎退行性病變之患者及有輕度之不穩定之狀況，此外，針對腰椎滑脫之患者，也只選擇第一度腰椎滑脫之患者，第二度以上之病患並不適用PEEK Rod 動態固定系統。(2)術中對神經根之減壓要徹底，對於側隱窩 (lateral recess)的神經壓迫，要盡可能減壓徹底。(3) 「PEEK Rod 動態固定系統」既能夠維持腰椎之穩定度，又能夠防止腰椎之結構在減壓之後不會因不穩定而造成異常之滑動，因此病患本身自覺腰部酸痛可以得到顯著之緩解，且活動度在術前及術後相差不大。(4)術後要早期下床活動，積極復健以恢復正常生理功能。(5)「PEEK Rod 動態固定系統」可以重新對於脊椎在骨釘置入之後的中軸應力(axial loading) 進行重新分配，將大多數應力轉移至脊椎前段，如此應力之重新分配會減少骨釘斷裂之風險。我們認為「PEEK Rod 動態固定系統」適合腰椎早期型態學之改變及預防術後進一步退行性脊椎病變的進展，但是並不適合用於腰椎有明顯畸形或是大於第二度之腰椎滑脫性病變。在平均追蹤時間為一年之情況下，使用「PEEK Rod 動態固定系統」之25位病患短期之臨床效果良好，但是仍要經過長期追蹤，確定其真正之臨床療效。動態固定作為一種新的治療腰椎退化及不穩定的固定方法，目前仍是存在許多爭議，需進一步長期觀察及大量臨床結果之驗證，臨床上則是要嚴格篩選病人之適應症，避免造成誤用。
結論
「PEEK Rod 動態固定系統」在臨床上為一治療腰椎疾患之新思維，有良好之臨床短期效果，但是嚴格篩選病人，是達到手術成功的重要關鍵。長期臨床結果則有待進一步觀察。
PEEK Rod Legacy系統是一種新式的治療腰椎不穩定及退化性病變的動態固定系統，以往在治療腰椎滑脫的患者，往往是使用固定式的骨釘將病人的脊椎固定起來，常會因為傳統的腰椎骨釘在力學上因為過於堅硬，反而是違反了脊椎的人體工學，而會有骨釘斷裂、病人自己會覺得腰部在手術後有嚴重僵硬的感覺，目前新的觀念認為，伴隨著脊椎的融合將會導致與融合節段鄰近之結構，因為生物力學壓力之增加，更快會產生退化性之病變，進而引起更進一步之臨床症狀。因此，探索新的脊椎穩定的方式便是我們積極追求的目標。
資料與方法
我們在2008年十月至2010年一月共收治25名脊椎疾病之病患接受PEEK Rod 動態固定系統的治療，其中14例為腰椎第一度滑脫之患者，7例為腰椎狹窄之患者，而另外四例則是腰椎椎間盤突出之患者，又其中男性為11例，女性為14例，年齡由30至75歲，其平均年齡為55歲。所有患者皆具有腰椎退行性病變之典型臨床症狀，包括有腰部疼痛，間歇性跛行伴隨有一側或雙側下肢麻痛，及活動性受限之臨床表徵，病人之腰背部均有牽引性疼痛等等臨床症狀。於手術前均會拍攝腰椎正側位元影像及動力位元(Dynamic)影像，以確定腰椎是否有滑脫及不穩定之現象，另外病人于術前皆會接受腰椎磁振造影，顯示腰椎椎間盤突出及神經壓迫之程度及相鄰節段椎間盤之信號變化。
在手術方法上面，手術均採用全身靜脈注射、氣管內插管全身麻醉，病人采俯臥位，並採用正中切口之方式，首先先利用脊突作為解剖定位，置入椎弓骨釘，術中藉由x光透視反復確定椎弓骨釘之位置，之後在椎間盤之處作單側或是雙側之椎間盤切除並減壓，以防止側隱窩狹窄及神經根遭壓迫，若病人為椎間盤突出則進行椎間盤切除，若病人為先天性椎管狹窄則進行廣泛性椎板切除合併側隱窩減壓術，在減壓切除之椎間盤處置入蓋普司通(Capstone)椎間融合器，使得以完成廣泛減壓之脊椎得以達到相對之穩定度。之後，因為PEEK Rod 動態固定系統中之PEEK rod唯一具有彈性(flexible)之裝置，且已經預設其屈度，所以必須在保持腰椎之前凸位元(lordotic curve)之情況之下，測量所需之PEEK Rod 長度及測量其前凸位之屈度以配合PEEK Rod。之後將PEEK Rod 置入並且以小螺釘鎖牢，在置入PEEK Rod 之過程中需要反復以x光確定腰椎之屈度及骨釘之深淺。在手術完成之後，需要放置引流管並嚴密縫合兩側之脊椎旁肌肉，術後約莫於24-48小時可以將引流管移除，並鼓勵病患多下床行動。
手術後我們以兩方面進行預後之評估，影像學上以x光及斷層掃瞄做術後追蹤，功能學上則是以奧斯威特失能指數及疼痛指標(VAS)做為病人術前及術後追蹤之根據。
結果
25例之療效評價均為優異。其中以奧斯威特失能指數來評估，病人從術前之平均值為58%，在術後六個星期為24%，追蹤到術後6個月則是進步到22%，在指標上有著顯著之進步。另外，以疼痛指標來看，則是由術前平均之7.5進步到術後六個星期為3.6，進而在術後六個月之追蹤，則進步到2.8。由以上之兩個指標可以顯示在功能有明顯之進步。此外，在臨床追蹤上也發現到使用PEEK Rod 動態固定系統的病人相對于使用傳統鈦金屬連接杆之病人較少有抱怨背部酸痛之不適感，也較少有僵硬感的抱怨。
此外在影像學上，在六個月之斷層掃瞄追蹤之下，並沒有發現骨釘斷裂或是松脫之情形。
討論
動態穩定的概念定義為保留有益的運動節段，及減少鄰近節段之負荷的固定系統，其中必須兼顧腰椎之穩定度及腰椎在解剖學上為可動關節的生理特性，以往在治療腰椎滑脫的患者，往往是使用固定式的骨釘將病人的脊椎固定起來，常會因為傳統的腰椎骨釘在力學上因為過於堅硬，反而是違反了脊椎的人體工學，病人自己會覺得腰部在手術後有嚴重僵硬的感覺，此外，傳統的骨釘其應力多數集中於骨釘及連接杆之交界面上，因而經常會造成骨釘之斷裂，或是因為骨釘應力分佈之不當，形成所謂之假性關節，進而造成固定器之融合失敗。
新引進的「PEEK Rod 動態固定系統」則是可以提供像是腰椎關節一般有限度的微動，使得病人在手術後，背部較不會有僵硬的不適感，對於這類脊椎疾患病人的治療，不啻為一大福音，此外對於有骨質疏鬆的病患，也能夠提供一個相對穩定的脊椎結構。PEEK Rod 動態固定系統可以維持固定之節段有一定之活動度，進而在合理之腰椎屈度之下，限制不穩定節段之異常活動，「PEEK Rod 動態固定系統」能減少椎間盤及脊椎面關節之負荷，提供像是腰椎關節一般有限度的微動，及而達到治療之目的。
針對本篇之25例均達到術後療效優異之臨床成果，其分析原因應有下列五點：(1)掌握手術適應症，病人皆為腰椎退行性病變之患者及有輕度之不穩定之狀況，此外，針對腰椎滑脫之患者，也只選擇第一度腰椎滑脫之患者，第二度以上之病患並不適用PEEK Rod 動態固定系統。(2)術中對神經根之減壓要徹底，對於側隱窩 (lateral recess)的神經壓迫，要盡可能減壓徹底。(3) 「PEEK Rod 動態固定系統」既能夠維持腰椎之穩定度，又能夠防止腰椎之結構在減壓之後不會因不穩定而造成異常之滑動，因此病患本身自覺腰部酸痛可以得到顯著之緩解，且活動度在術前及術後相差不大。(4)術後要早期下床活動，積極復健以恢復正常生理功能。(5)「PEEK Rod 動態固定系統」可以重新對於脊椎在骨釘置入之後的中軸應力(axial loading) 進行重新分配，將大多數應力轉移至脊椎前段，如此應力之重新分配會減少骨釘斷裂之風險。我們認為「PEEK Rod 動態固定系統」適合腰椎早期型態學之改變及預防術後進一步退行性脊椎病變的進展，但是並不適合用於腰椎有明顯畸形或是大於第二度之腰椎滑脫性病變。在平均追蹤時間為一年之情況下，使用「PEEK Rod 動態固定系統」之25位病患短期之臨床效果良好，但是仍要經過長期追蹤，確定其真正之臨床療效。動態固定作為一種新的治療腰椎退化及不穩定的固定方法，目前仍是存在許多爭議，需進一步長期觀察及大量臨床結果之驗證，臨床上則是要嚴格篩選病人之適應症，避免造成誤用。
結論
「PEEK Rod 動態固定系統」在臨床上為一治療腰椎疾患之新思維，有良好之臨床短期效果，但是嚴格篩選病人，是達到手術成功的重要關鍵。長期臨床結果則有待進一步觀察。
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